Приложение к Постановлению от 06.11.2012 г № 1062

                                   Руководителю администрации МР "Ижемский"
                                   ________________________________________
                                                    ФИО
                                   ________________________________________
                                    (наименование организации, юридический
                                   ________________________________________
                                          адрес, контактные телефоны)
                                   ________________________________________
                                    (для физических лиц - Ф.И.О., адрес по
                                                  прописке)

                                Заявление.
    Прошу выдать разрешение на ____________________________________________
                                     (прокладка, переустройство)
Инженерных коммуникаций, расположенных по адресу:
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются:
┌──┬──────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│1 │Правоустанавливающие документы на земельный участок:      │заполняется│
│  │                                                          │при приеме │
│  │                                                          │документов │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │                                                          │           │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Распоряжение ДИО  ТО  о  предварительном  согласовании  места│           │
│размещения (номер и дата)                                    │           │
├──┬──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │                                                          │           │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Распоряжение ДИО ТО о выделении земельного участка  (номер  и│           │
│дата)                                                        │           │
├──┬──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │                                                          │           │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Договор аренды, зарегистрированный  в  установленном  порядке│           │
│(номер и дата)                                               │           │
├──┬──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │                                                          │           │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│Свидетельство  о   государственной   регистрации   права   на│           │
│земельный участок /или другой правоустанавливающий  документ/│           │
│(номер и дата)                                               │           │
├──┬──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │                                                          │           │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│кадастровый план земельного участка (-------- , -- , -- ), номер│           │
│и дата выдачи                                                │           │
├──┬──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │                                                          │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│2 │градостроительный план земельного участка                 │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│3 │материалы, содержащиеся в проектной документации:         │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │Пояснительная записка                                     │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │Схема  планировочной   организации   земельного   участка,│           │
│  │выполненная  в  соответствии  с  градостроительным  планом│           │
│  │земельного участка (АПЗ), с обозначением места  размещения│           │
│  │объекта капитального строительства, подъездов и проходов к│           │
│  │нему, границ зон действия публичных  сервитутов,  объектов│           │
│  │археологического   наследия   (разбивочный   план,    план│           │
│  │благоустройства)                                          │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │схема  планировочной   организации   земельного   участка,│           │
│  │подтверждающая расположение линейного объекта  в  пределах│           │
│  │красных линий,  утвержденных  в  составе  документации  по│           │
│  │планировке территории применительно к линейным объектам   │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │схемы, отображающие архитектурные решения (фасады)        │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │сведения об инженерном оборудовании,  сводный  план  сетей│           │
│  │инженерно-технического  обеспечения  с  обозначением  мест│           │
│  │подключения    проектируемого     объекта     капитального│           │
│  │строительства к сетям инженерно-технического обеспечения  │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │проект  организации  строительства  объекта   капитального│           │
│  │строительства                                             │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│  │Проект организации работ по сносу или  демонтажу  объектов│           │
│  │капитального строительства, их частей                     │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│4 │положительное   заключение   государственной    экспертизы│           │
│  │проектной документации ___________________________________│           │
│  │                             (номер, дата выдачи)         │           │
│  │заключение    государственной     экспертизы     проектной│           │
│  │документации отсутствует на основании ____________________│           │
│  │__________________________________________________________│           │
│  │                  (обоснование отсутствия)                │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│5 │разрешение  на   отклонение   от   предельных   параметров│           │
│  │разрешенного строительства, реконструкции                 │           │
├──┼──────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│6 │согласие  всех   правообладателей   объекта   капитального│           │
│  │строительства в случае его реконструкции                  │           │
└──┴──────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘
    Дополнительно  представляю  (в  соответствии  с  Приказом  Министерства
регионального  развития РФ от 19.10.2006 N 120 "Об утверждении инструкции о
порядке заполнения формы разрешения на строительство") документы и сведения
для заполнения формы разрешения:

1
	Для юридического лица: Устав предприятия, реквизиты

	Для физического лица: Паспорт, дата выдачи, копия /с пропиской/
	утвержденная сметная документация (для объектов, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов)

2	Краткие проектные характеристики:
	общая площадь объекта капитального строительства

	площадь земельного участка

	количество этажей и (или) высота здания, строения, сооружения

	строительный объем, в том числе подземной части

	количество мест, вместимость, мощность, производительность

	количество очередей (пусковых комплексов) объекта капитального строительства
	сметная стоимость объекта капитального строительства, по утвержденной в установленном порядке проектной сметной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов
	удельная стоимость 1 кв.м площади при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов

    _______________ _____________________________ ____________________
         (дата)             Ф.И.О., должность            подпись,
    печать
    Принял: специалист структурного подразделения _________________________