Приложение к Приказу от 24.10.2012 г № 2316

(Оформляется центром по предоставлению государственных услуг)
    Директору  ГБУ  РК  "Центр  по  предоставлению  государственных услуг в
сфере социальной защиты населения ________________________ района (города)"
    От гр. ________________________________________________________________
    Паспорт серии ________ N _____________ выдан __________________________
___________________________________________________________________________
    Место регистрации _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата рождения _________________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
    Образование ___________________________________________________________
    Специальность _________________________________________________________
    Размер и вид пенсии ___________________________________________________
    Группа инвалидности ___________________________________________________
    Срок переосвидетельствования __________________________________________
    Последнее место работы ________________________________________________
    Жилищные условия ______________________________________________________
                         (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
    Имеются ли прямые родственники ________________________________________
                                        (их адрес, возраст, заработок,
                                               семейное положение)
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу принять на ______________________________________________________
                               (постоянное, временное проживание)
в  стационарное  учреждение  социального  обслуживания,  т.к.  нуждаюсь (по
состоянию  здоровья,  семейному  положению   и  т.д.)  в  уходе  и  бытовом
обслуживании ______________________________________________________________
    С  условиями  приема  в  стационарное учреждение, условиями социального
обслуживания,  перечнем  предоставляемых  социальных  услуг  и  выписки  из
стационарного  учреждения  ознакомлен (ознакомлена), согласен (согласна) на
заключение договора о платном социальном обслуживании.
    В   случае   отказа   от   предоставленной   путевки   на  стационарное
обслуживание мне разъяснены возможные последствия принятого мной решения об
отказе,  которое  может  повлечь  за собой ухудшение состояния здоровья или
угрозу для жизни.
    Дата заполнения _____________________ Подпись _________________________
    Заявление зарегистрировано "__" _______________ 20__ г. под N _________
    Специалист: ___________________________________________________________
    Заключение руководителя центра
    по  предоставления  государственных услуг: о нуждаемости в оформлении в
стационарное учреждение ___________________________________________________
    М.П.                       Подпись ________________ _________________".
                                                             (Ф.И.О.)