Приложение к Постановлению от 24.10.2012 г № 1811

                                         Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                        (для юридических лиц - наименование
                                            организации, юридический адрес,
                                                       контактные телефоны)
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                              (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                                         адрес по прописке)

                            Обращение (Жалоба)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействие)  органа,  предоставляющего
муниципальную услугу, должностного лица, муниципального служащего
__________________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность, наименование органа
               местного самоуправления, реквизиты документа)
предоставляющего муниципальную услугу
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств)
    К заявлению прилагаются:
    - копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;
    - копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.
    "___" _____________ 20__ года __________________ /____________________
                                        подпись            расшифровка