Приложение к Постановлению от 19.10.2012 г № 1006 Форма
Форма заявки на получение финансовой поддержки
ЗАЯВКА субъекта малого и среднего предпринимательства для получения финансовой поддержки в рамках муниципальной целевой --------- "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Ижемском районе (2012 - 2013 годы)" (далее - заявитель) | ||||||||||||||||||||||
Предоставляется в Администрацию муниципального района "Ижемский" по адресу: 169460, Республика Коми, Ижемский район, с. Ижма, ул. Советская, д. 45, каб. 12 | ||||||||||||||||||||||
Заявитель _______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(индивидуального предпринимателя или руководителя юридического лица) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
_________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Юридический адрес заявителя: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ Почтовый адрес (местонахождения) заявителя: _____________________________ _________________________________________________________________________ Номер контактного телефона _______________________ E-mail _______________ _________________________________________________________________________ Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю: | ||||||||||||||||||||||
Для заявителя - юридического лица | ||||||||||||||||||||||
Руководитель ______________ ___________ ____________________________ (должность) (подпись) (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Для заявителя - индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Представитель заявителя ________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Основание представительства: ____________________________________________ (наименование, N, дата документа, подтверждающего полномочия представителя) | ||||||||||||||||||||||
Страница | 0 | 2 |
Раздел 1. Сведения об избранных заявителем видах финансовой поддержки | ||
Прошу предоставить финансовую поддержку по следующему(-щим) направлению(-ям): | ||
┌─┐ │ │ Субсидирование части расходов, понесенных субъектами малого и └─┘ среднего предпринимательства на технологическое присоединение энергопринимающих устройств к электрическим сетям (до 500 кВт); ┌─┐ | ||
│ │ Субсидирование субъектам малого и среднего предпринимательства, └─┘ производящим продовольственное сырье и пищевую продукцию части затрат на проведение обязательного подтверждения соответствия продовольственного сырья и пищевой продукции | ||
┌─┐ │ │ Субсидирование части расходов на развитие материально-технической └─┘ базы, понесенных субъектами малого предпринимательства, осуществляющими деятельность в приоритетных для муниципального района "Ижемский" направлениях | ||
┌─┐ │ │ Субсидирование части расходов субъектов малого предпринимательства, └─┘ связанных с началом предпринимательской деятельности (гранты) | ||
(нужный(-ые) пункт(-ы) отметить V) | ||
Раздел 2. Сведения о заявителе | ||
Настоящим подтверждаем, что _____________________________________________ (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) | ||
- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; - не является участником соглашений о разделе продукции; - не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса; - не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации; - не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых; - не имеет задолженности по уплате налогов, сборов, пеней и иных обязательных платежей в бюджетную систему Российской Федерации; - не имеет задолженности по заработной плате перед наемными работниками более 1 месяца; - ранее в отношении заявителя - субъекта малого и среднего предпринимательства не было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли | ||
┌─┐ │ │ Заявитель не является налогоплательщиком налога на добавленную └─┘ стоимость (отметить V при соответствии) | ||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________ (подпись заявителя) | ||
Страница | 0 | 3 | |||||||||||||
Раздел 3. Дополнительные сведения о заявителе за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки | |||||||||||||||
Наименование показателя | Значение показателя за 201_ год | Значение показателя за 201_ год --- | |||||||||||||
Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость (млн. руб.) | ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │,│ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ | ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │,│ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ | |||||||||||||
Сведения о средней численности работников (чел.) | |||||||||||||||
-------------------------------- <*> Для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "X") | |||||||||||||||
Раздел 4. Дополнительные сведения о доле физических и юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) заявителя - юридического лица | |||||||||||||||
Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства (ед.) | Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%) ---- | ||||||||||||||
Юридических лиц | |||||||||||||||
Физических лиц | |||||||||||||||
-------------------------------- <**> При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) сведения, содержащиеся в заявке, предоставляются на каждого учредителя (юридического лица) субъекта малого и среднего предпринимательства. Сведения об учредителях указываются в -------. | |||||||||||||||
┌─┐ │ │ субъект малого и среднего предпринимательства является хозяйственным └─┘ обществом, деятельность которого заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования | |||||||||||||||
(отметить V при соответствии) | |||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________ (подпись заявителя) | |||||||||||||||
Страница | |||||||||||||||
Сведения к странице │ │ │ Лист А └─┴─┘ | |||||||||||||||
об учредителе - юридическом лице за два полных календарных года, предшествующих дате подачи заявки --- | |||||||||||||||
-------------------------------- <*> На каждого учредителя заполняется отдельно. | |||||||||||||||
_________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
Наименование показателя | Значение показателя за 201_ год | Значение показателя за 201_ год --- | |||||||||||||
Сведения о выручке от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость (млн. руб.) | ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │,│ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ | ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ │ │ │ │ │,│ │ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ | |||||||||||||
Сведения о средней численности работников (чел.) | |||||||||||||||
-------------------------------- <*> Для вновь созданных субъектов малого и среднего предпринимательства указываются данные за период, прошедший со дня их государственной регистрации (в предыдущем столбце, в строках данных указывается символ "X") | |||||||||||||||
Количество учредителей субъекта малого и среднего предпринимательства (ед.) | Суммарная доля в уставном (складочном) капитале (паевом фонде), (%) --- | ||||||||||||||
Юридических лиц | |||||||||||||||
Физических лиц | |||||||||||||||
-------------------------------- <*> При превышении доли юридических лиц, участвующих в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица, более 25 процентов (кроме хозяйственных обществ, деятельность которых заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) таких хозяйственных обществ - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования) необходимо дополнительно представить сведения об учредителях данного юридического лица аналогично сведениям об учредителях заявителя. | |||||||||||||||
┌─┐ │ │ юридическое лицо является хозяйственным обществом, деятельность └─┘ которого заключается в практическом применении (внедрении) результатов интеллектуальной деятельности (программ для электронных вычислительных машин, баз данных, изобретений, полезных моделей, промышленных образцов, селекционных достижений, топологий интегральных микросхем, секретов производства (ноу-хау), исключительные права на которые принадлежат учредителям (участникам) такого хозяйственного общества - бюджетным научным учреждениям или созданным государственными академиями наук научным учреждениям либо бюджетным образовательным учреждениям высшего профессионального образования или созданным государственными академиями наук образовательным учреждениям высшего профессионального образования | |||||||||||||||
(отметить V при соответствии) | |||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________ (подпись заявителя) | |||||||||||||||
Страница | |||||||||||||||
ОПИСЬ документов, представленных заявителем в администрацию муниципального района "Ижемский" для получения финансовой поддержки рамках муниципальной целевой --------- "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Ижемском районе на 2012 - 2013 годы" | |||||||||||||||
N | Наименование документа (указать наименование) (заполнить соответствующую(ие) строку(и)) | Документы, представленные на бумажных носителях | Отметка администрации | ||||||||||||
кол-во экземпляров | кол-во листов | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||
1 | |||||||||||||||
2 | |||||||||||||||
3 | |||||||||||||||
4 | |||||||||||||||
5 | |||||||||||||||
6 | |||||||||||||||
7 | |||||||||||||||
8 | |||||||||||||||
9 | |||||||||||||||
10 | |||||||||||||||
11 | |||||||||||||||
12 | |||||||||||||||
... | |||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: __________ (подпись заявителя) _________________________________________________________________________ Заполняется специалистом администрации | |||||||||||||||
Сведения о представлении заявки | |||||||||||||||
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Данная заявка представлена │ │ лично │ │ по почте │ │ через представителя └─┘ └─┘ └─┘ | |||||||||||||||
(нужное отметить знаком V) | |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
| |||||||||||||||
__________________________________ ______________ (подпись сотрудника администрации) (Фамилия И.О.) | |||||||||||||||