Приложение к Постановлению от 17.10.2012 г № 1757

                                       Руководителю Администрации
                                       ____________________________________
                                            муниципального образования
                                            городского округа "Усинск"
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       (для юридических лиц - наименование
                                          организации, юридический адрес,
                                               контактные телефоны)
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       (для физических лиц - Ф.И.О., адрес
                                                    проживания)

                            ОБРАЩЕНИЕ (ЖАЛОБА)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействие)  органа,  предоставляющего
муниципальную   услугу,   должностного   лица,   муниципального   служащего
___________________________________________________________ (указать Ф.И.О.
соответствующего  лица  либо  должность)  и  (или) отменить решение органа,
предоставляющего муниципальную услугу _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (наименование органа местного самоуправления Республики Коми, реквизиты
                                 решения).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств).
    К заявлению прилагаются:
    - копия заявления о предоставлении муниципальной услуги;
    - копии иных документов, подтверждающих проблему по существу.
    Дата                                              Подпись