Приложение к Постановлению от 17.10.2012 г № 1757

                                       Руководителю Администрации
                                       ____________________________________
                                            муниципального образования
                                            городского округа "Усинск"
                                       от
                                       ___________________________________,
                                                 (Ф.И.О. заявителя)
                                       проживающего по адресу:
                                       ____________________________________
                                       контактный телефон:
                                       ____________________________________

                                 Заявление
    Прошу выдать выписку из похозяйственной книги о _______________________
___________________________________________________________________________
(сведения, которые должны быть указаны в выписке из похозяйственной книги
   /наличие в хозяйстве скота, земельного участка, жилого дома и т.п./)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" __________ 20__ г. ____________________________ _________________
                                       (Ф.И.О.)               (подпись)