Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 1734

                                      Руководителю Управления культуры
                                      и национальной политики
                                      администрации МО ГО "Усинск"
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      (для юридических лиц - наименование
                                      организации, юридический адрес,
                                      контактные телефоны)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                      (для физических лиц - Ф.И.О., адрес
                                      проживания)

                            Обращение (Жалоба)
    Прошу  рассмотреть  действия  (бездействия)  муниципального  бюджетного
учреждения   культуры  "Усинская  централизованная  библиотечная  система",
должностного лица, предоставляющего муниципальную услугу, _________________
___________________________________________________________________________
    (указать Ф.И.О. соответствующего лица либо должность, наименование
                     учреждения, реквизиты документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (изложение сути проблемы с указанием документов по существу, доводов и
                              обстоятельств)
    "__" ________________ 20__ года               _________________________
                                                          (подпись)