Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 1746

                              Главе администрации муниципального
                              образования городского округа "Усинск"
                              _____________________________________________
                              (наименование организации, юридический адрес)
                              _____________________________________________
                              (контактные телефоны)
                              _____________________________________________
                              (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                              данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ____________ ____________________________ _____________________________
       (дата)          Ф.И.О., должность             подпись, печать