Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 1746

                                 В администрацию муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю  согласие  администрации  муниципального  образования городского округа
"Усинск"  на  обработку  персональных  данных (осуществление всех действий,
предусмотренных  п.  3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных  в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
по   предоставлению  информации  о  состоянии  автомобильных  дорог  общего
пользования местного значения.
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                         (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
                                            (наименование, номер и серия
                                                     документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации
___________________________________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
                                          (почтовый адрес фактического
                                         проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
    6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  предоставленном  мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
    Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в настоящем заявлении
персональных  данных.  Сознаю,  что  в  случае предоставления недостоверных
персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим
образом.
               ____________________________________________
               (Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)