Приложение к Постановлению от 16.10.2012 г № 1746

                                            Заместителю главы администрации
                                            МО ГО "Усинск"
                                            _______________________________
                                            Ф.И.О.
                                            _______________________________
                                            (наименование организации,
                                            юридический адрес)
                                            _______________________________
                                            контактные телефоны)
                                            _______________________________
                                            для физических лиц - Ф.И.О.
                                            адрес по прописке)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить  сведения  о  состоянии муниципальной автомобильной
дороги
___________________________________________________________________________
                    (наименование автомобильной дороги)
___________________________________________________________________________
    "___" ____________ 20__ г.                        _____________________
                                                        Подпись заявителя