Приложение к Постановлению от 09.10.2012 г № 1687

                                  Главе администрации
                                  муниципального образования
                                  городского округа "Усинск"
                                  _________________________________________
                                  от ______________________________________
                                     (наименование организации, юридический
                                           адрес, контактные телефоны)
                                  _________________________________________
                                   (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                           данные, адрес по прописке)

                            ОБРАЩЕНИЕ (ЖАЛОБА)
    Прошу   рассмотреть  действия  (бездействия)  органа,  предоставляющего
муниципальную услугу, должностного лица
___________________________________________________________________________
                      (указать соответствующее лицо)
и (или) отменить решение органа, предоставляющего муниципальную услугу
___________________________________________________________________________
                   (указать орган и реквизиты решения).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (изложение сути проблемы с указанием документов по существу,
                         доводов и обстоятельств).
    К заявлению прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Дата                                                            Подпись