Приложение к Постановлению от 28.09.2012 г № 1798

                     В ____________________________________________________
                              (наименование органа муниципального контроля)
                       ____________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя органа муниципального контроля)
                       ____________________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество гражданина
                                                    (в родительном падеже),
                                            наименование юридического лица)
                     ______________________________________________________
                                       Адрес: (места жительства гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                       ____________________________________________________
                                        контактный тел.: __________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).
    "__" ___________ 20__ г.                        Подпись _______________