Приложение к Постановлению от 25.09.2012 г № 1591

                                             Главе администрации
                                             МОГО "Усинск"
                                             ______________________________
                                             Ф.И.О.
                                             ______________________________
                                             (наименование организации,
                                             юридический адрес,
                                             ______________________________
                                             контактные телефоны)
                                             ______________________________
                                             (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                             адрес по прописке)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ
    Прошу   выдать  ордер  (разрешение)  на  производство  земляных  работ,
связанных со строительством (ремонтом, устранением порыва и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Восстановление  разрешенных  элементов благоустройства включено в смету
затрат на производство работ и обеспечено финансированием.
    Производитель работ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                        (наименование предприятия)
___________________________________________________________________________
                            (ФИО руководителя)
    Об ответственности за неисполнение условий ордера предупрежден.
    "Заказчик"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    МП