Приложение к Постановлению от 17.09.2012 г № 1505

                                               Администрация муниципального
                                               образования городского
                                               округа "Усинск"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю  согласие  администрации  муниципального  образования городского округа
"Усинск"  на  обработку  персональных  данных (осуществление всех действий,
предусмотренных  п.  3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных  в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
по выдаче разрешения на строительство объекта капитального строительства
    1. Дата рождения
___________________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
    2. Пол
___________________________________________________________________________
                    (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации
___________________________________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
    6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  предоставленном  мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
(перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)
    Настоящим подтверждаю достоверность  указанных  в  настоящем  заявлении
персональных  данных.  Сознаю,  что  в  случае предоставления недостоверных
персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим
образом.
               ____________________________________________
               (Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)