Приложение к Постановлению от 13.09.2012 г № 1488

                                      Главе администрации МО ГО "Усинск"
                                      _____________________________________
                                      От __________________________________
                                      ИНН: ________________________________
                                      Юр. адрес: __________________________
                                      _____________________________________
                                      Почт. адрес: ________________________
                                      Тел. ________________________________

                                 Заявление
                 о присвоении адреса объекту недвижимости
    Прошу присвоить адрес _________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (объект адресации)
    Расположенному ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    На земельном участке с кадастровым номером ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаются _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                               "___" ______________ 20__ г.
                   ___________________ /__________________________________/
                   (подпись заявителя)         (расшифровка подписи)