Приложение к Постановлению от 13.09.2012 г № 1950

                                    Директору муниципального бюджетного
                                    учреждения "Центр социальной поддержки
                                    населения" муниципального образования
                                    городского округа "Воркута"
                                    _______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                    От ____________________________________
                                    _______________________________________
                                    Проживающего по адресу: _______________
                                             (город улица дом квартира дом)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________

                                 Заявление
    Прошу  причитающуюся  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в сумме 3000
рублей согласно решению Совета муниципального образования городского округа
"Воркута"  от  29.03.2012  г.  N 132 "О внесении изменений в решение Совета
муниципального образования городского округа "Воркута" от 10.05.06 N 333 "О
ежемесячной  денежной выплате Почетным гражданам города Воркуты" переводить
простым            почтовым            переводом           на           имя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (индекс почт. отделения, город, улица, дом, квартира)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" ____________ 20__ г.                _____________________________
                                                      Ф.И.О. подпись
                                    Директору муниципального бюджетного
                                    учреждения "Центр социальной поддержки
                                    населения" муниципального образования
                                    городского округа "Воркута"
                                    _______________________________________
                                                    (Ф.И.О.)
                                    От ____________________________________
                                    _______________________________________
                                    Проживающего по адресу: _______________
                                             (город улица дом квартира дом)
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                 Заявление
    Прошу  причитающуюся  мне  ежемесячную  денежную  выплату  в сумме 3000
рублей согласно решению Совета муниципального образования городского округа
"Воркута"  от  29.03.2012  г.  N 132 "О внесении изменений в решение Совета
муниципального образования городского округа "Воркута" от 10.05.06 N 333 "О
ежемесячной  денежной выплате Почетным гражданам города Воркуты" переводить
на  лицевой  счет  в Воркутинском отделении Сбербанка России N 7128, филиал
N ____________ лицевой счет N _____________________________________________
    "___" ____________ 20__ г.                _____________________________
                                                      Ф.И.О. подпись