Приложение к Постановлению от 10.09.2012 г № 1478

                                         Главе администрации МО ГО "Усинск"
                                         __________________________________
                                         От _______________________________
                                         ИНН: _____________________________
                                         Юр. адрес: _______________________
                                         __________________________________
                                         Почт. адрес: _____________________
                                         __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    1.   Прошу   выдать  Разрешение  на  установку  рекламной  конструкции/
(временной  рекламной конструкции) на территории муниципального образования
городского округа "Усинск"
___________________________________________________________________________
                        (тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
                            (количество сторон)
___________________________________________________________________________
              (площадь информационного поля каждой из сторон)
    2. ____________________________________________________________________
                  (адрес места установки рекламной конструкции)
    3. ____________________________________________________________________
       (правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к
                 которому присоединяется рекламная конструкция)
    4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.:
    5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.:
    6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.:
    7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________________ тел.:
    8.  Общая  площадь  информационных  полей,  принадлежащих  мне  и  моим
аффилированным лицам рекламных конструкций составляет _______________ кв.м.
    9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    10.   С  требованиями  и  условиями  Правил  установки  и  эксплуатации
рекламных конструкций на территории МО ГО "Усинск" ознакомлен, согласен, об
ответственности   за  их  нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех
предоставленных данных и документов несу полную ответственность.
    Способ   получения   запрашиваемого   документа   (направить   почтовым
отправлением или получить лично):
___________________________________________________________________________
                        (указать способ получения)
    "___" __________ 20__ г.                  Подпись _____________________
                                                      (расшифровка подписи)
                                                      М.П.