Приложение к Постановлению от 31.08.2012 г № 1422

                                         Главе администрации муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                   ________________________________________
                                                 (наименование организации,
                                                         юридический адрес)
                                   ________________________________________
                                                      (контактные телефоны)
                                   ________________________________________
                                   (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                                 данные, адрес по прописке)

                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    __________________ ___________________________ ________________________
          (дата)           (Ф.И.О., должность)        (подпись, печать)