| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(при наличии)
выехавшего
несовершеннолетнего |
Дата рождения
выехавшего
несовершеннолетнего |
Наименование
организации
для
детей-сирот
и детей,
оставшихся
без
попечения
родителей |
Номер и дата выдачи
разрешения на выезд
несовершеннолетнего,
выданного органом
опеки
и попечительства |
Срок
действия
разрешения
на выезд |
Дата
выезда |
Планируемая дата
возвращения
несовершеннолетнего
в организацию для
детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения
родителей |
Фактическая дата
возвращения
несовершеннолетнего
в организацию для
детей-сирот
и детей, оставшихся
без попечения
родителей |
Наименование
юридического лица,
с которым заключен
договор об
организации
отдыха и (или)
оздоровления
несовершеннолетнего,
его адрес
(местонахождение),
телефон, фамилия,
имя, отчество (при
наличии)
уполномоченного
представителя
юридического лица,
ответственного
за организацию
выезда
несовершеннолетних |
Иная информация,
необходимая для
учета выехавших
несовершеннолетних
и контроля за их
своевременным
возвращением
в Российскую
Федерацию |
Подпись
уполномоченного
представителя
юридического лица,
заключившего
договор
об организации
отдыха и (или)
оздоровления
несовершеннолетних,
или реквизиты
квитанции
о направлении
разрешения на выезд
по почте заказным
письмом |
Подпись
руководителя
выезжающей
группы или
реквизиты
квитанции
о
направлении
разрешения
на выезд
по почте
заказным
письмом |