Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1298

                             Главе Администрации МО ГО "Усинск"
                             от ___________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,
                                     адрес регистрации, контактный телефон)

                                 Заявление
    Прошу  предоставить  земельный  участок  для  индивидуального жилищного
строительства:
    - в аренду сроком на __________ лет (или в собственность);
    - кадастровый номер земельного участка (при наличии) _________________;
    - площадь земельного участка _________________________________________;
    - адрес местонахождения земельного участка ____________________________
__________________________________________________________________________;
    - иное _______________________________________________________________.
    Дата                                                            Подпись