Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1299

                                        Главе Администрации МО ГО  "Усинск"
                                        от ________________________________
                                                   (фамилия, имя, отчество,
                                                   паспортные данные, адрес
                                           регистрации, контактный телефон)

                                 Заявление
    Прошу предоставить бесплатно в собственность земельный участок:
    - кадастровый номер земельного участка (при наличии) _________________;
    - площадь земельного участка _________________________________________;
    - адрес местонахождения земельного участка ___________________________;
    - цель использования земельного участка ______________________________;
    - льготная категория, к которой отношусь _____________________________;
    иное:
    -  признан  в  установленном  порядке  нуждающимся в улучшении жилищных
условий    (за   исключением   семей,   имеющих   трех   и   более   детей)
___________________________________________________________________________
                                 (да/нет)
    -   не   имею   в   постоянном   (бессрочном)  пользовании,  пожизненно
наследуемом   владении,  в  собственности  и  на  правах  аренды  земельных
участков,  предоставленных  для индивидуального жилищного строительства или
ведения личного подсобного хозяйства.
___________________________________________________________________________
                                 (да/нет)
    Дата                                                Подпись