Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1296

                                      Главе муниципального образования
                                      городского округа "Усинск"
                                      Председателю Комитета по
                                      управлению муниципальным
                                      имуществом МО ГО "Усинск"
                                      _____________________________________
                                      (для юридических лиц - наименование
                                      организации, юридический адрес,
                                      контактные телефоны)
                                      _____________________________________
                                      (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                      паспортные данные, адрес по прописке)

                            Заявление (жалоба)
                       (Изложение по сути обращения)
    __________________ ____________________________ _______________________
           дата                   Ф.И.О.                    подпись