Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1200

                                    АКТ
                   обследования жилищно-бытовых условий
семьи _____________________________________________________________________
                                             от "___" _______________ 20 г.
    Нами/мной _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Проведено обследование жилищно-бытовых условий семьи __________________
___________________________________________________________________________
(находящейся в социально опасном положении, группы риска, не состоящей на
                         учете) нужное подчеркнуть
    Проживающих по адресу (полностью) _____________________________________
    Цель обследования _____________________________________________________
    Обследованием установлено, что семья состоит из _____ человек
    Доход  семьи  (зар.  плата,  детские  пособия,  пособия с ЦЗН и т.д., в
каком размере) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Санитарное состояние жилья ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Наличие продуктов питания (подробно) __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Наличие необходимой мебели ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Отношение родителей к употреблению спиртных напитков __________________
___________________________________________________________________________
    Лишены  или  ограничены  в родительских правах (с какого числа, месяца,
год) ______________________________________________________________________
    Обстановка на момент посещения ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Оказывали  ли  какие-либо  виды  помощи  (из  Детского фонда, продукты,
одежда, были ли дети в приюте) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    С какого года стоят на учете __________________________________________
    Если ранее был акт предупреждения, то укажите (число, месяц, год) _____
___________________________________________________________________________
    Результаты обследования _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Выводы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                       Подписи членов комиссии:
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
       С содержанием акта ознакомлены: ____________________________________