Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1200

                                    АКТ
               ПЕРВИЧНОЙ ОЦЕНКИ СОЦИАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ В СЕМЬЕ
                                                  "___" ___________ 20__ г.
    Информация о семье (клиенте) получена
    от: ___________________________________________________________________
                              1. Состав семьи
                                 2. Адрес
    Проживания: ___________________________________________________________
    телефон: ______________________________________________________________
    По прописке: (временно; постоянно) ____________________________________
                      3. Материальное положение семьи

Характеристика	Отметка: да/нет		Дополнительные отметки
Размер среднедушевого дохода семьи _________________________________ руб.
Наличие статуса малоимущей семьи (да, нет)	ДА	НЕТ	Справка с _____________ по _________________
Уровень доходов ниже установленных норм (да, нет)	ДА	НЕТ

Члены семьи:	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы/учебы
Мать
Отец
Дети:





Другие родственники:

                          Жилищно-бытовые условия
    4.1. Условия проживания _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.2. Состояние жилого помещения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.3. Обстановка в доме (квартире, комнате) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.4. Оформляют ли субсидии по оплате ЖКУ
___________________________________________________________________________
              5. Когда и кем оказывалась материальная помощь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           6. Образ жизни семьи
    Наличие факторов социального неблагополучия по мнению членов семьи
                                 (клиента)

Член семьи	Примечания
6.1. Наличие вредных привычек (курение, бытовое пьянство и т.д.)
Отец
Мать
Дети
6.2. Наличие зависимостей (алкоголизм, наркомания)
Отец
Мать
Дети
6.3. Наличие заболеваний у членов семьи (хронические, инвалидность, "Д" учет)
Отец
Мать
Дети
6.4. Занятия спортом, наличие увлечений/организация досуга
Отец
Мать
Дети

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         7. Заключение специалиста по итогам проведения патронажа
    7.1. __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7.2. Рекомендации: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Ф.И.О. должность специалиста, проводившего обследование _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись обследователя ________________
    "___" ________________ 20__ года