Приложение к Постановлению от 08.08.2012 г № 1286

                                                 Комитет по управлению
                                                 муниципальным имуществом
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                                 __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ___________________________________________________________________,
             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю согласие Комитету по управлению муниципальным имуществом МО ГО "Усинск"
на    обработку   персональных   данных   (осуществление   всех   действий,
предусмотренных  п.  3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных  в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
по выдаче акта о выборе земельного участка для строительства.
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                     (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                        (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
                                    (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации
___________________________________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
                                   (почтовый адрес фактического проживания,
                                             контактный телефон)
___________________________________________________________________________
    6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  предоставленном  мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
(перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)
    Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в настоящем заявлении
персональных  данных.  Сознаю,  что  в  случае предоставления недостоверных
персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим
образом.
                               ____________________________________________
                               (Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)