Приложение к Постановлению от 08.08.2012 г № 1279

Первая страница

Герб


Администрациямуниципальногообразования
городскогоокруга"Усинск"

└──────┘               АККРЕДИТАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
_____________________________________________________
(наименование средства массовой информации)

│Фото  │ ФАМИЛИЯ ________________________________________________
│      │ ИМЯ ____________________________________________________
│      │ ОТЧЕСТВО _______________________________________________
└──────┘

Рег. N _______________ дата ____________________________
________________________________________________________
(подпись владельца)

Вторая страница

Герб


Аккредитованприадминистрациимуниципального
образованиягородскогоокруга"Усинск"
"____"___________________20__г.

Глава администрации муниципального образования
городского округа "Усинск" ___________ А.Р.Тян
М.П.
Аккредитация продлена:
"____" ___________________ 20__ г.

Глава администрации муниципального образования
городского округа "Усинск" ___________ А.Р.Тян
М.П.