Приложение к Постановлению от 07.08.2012 г № 1263

                                 СОГЛАСИЕ
                     на обработку персональных данных
    г. Усинск                                       "___" _________ ____ г.
    Я, ___________________________________________________________________,
                                      (Ф.И.О.)
____________________ серия _______ N _______ выдан ________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)              (когда и кем)
__________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие на обработку __________________________________
___________________________________________________________________________
                (наименование и адрес оператора г. Усинск)
моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  давая  такое согласие, я
действую своей волей и в своих интересах.
    Согласие дается мною для целей ________________________________________
                                     (цель обработки персональных данных)
и распространяется на следующую информацию: _______________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
                      (перечень персональных данных)
    Настоящее  согласие  предоставляется  на осуществление любых действий в
отношении  моих  персональных  данных,  которые  необходимы или желаемы для
достижения   указанных   выше   целей,   включая  (без  ограничения)  сбор,
систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),
использование,  распространение  (в  том  числе  передача),  обезличивание,
блокирование,  уничтожение,  трансграничную передачу персональных данных, а
также  осуществление  любых  иных  действий с моими персональными данными с
учетом федерального законодательства.
    В    случае    неправомерного    использования   предоставленных   мною
персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
    Данное согласие действует с "__" _______ ____ г. по "__" ______ ____ г.
    ________________________________________
    (Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)