Приложение к Постановлению от 07.08.2012 г № 1263

                            Главе администрации муниципального
                            образования городского округа "Усинск"
                            А.Р.Тяну
                            от ____________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
                            _______________________________________________
                            проживающего(ей) по адресу: ___________________
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                            паспорт _______________________________________
                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                 Заявление
    Прошу  заключить  (внести  изменения в) договор найма служебного жилого
помещения,     расположенного     по     адресу:     г.     Усинск,     ул.
_______________________,  д.  _________,  кв.  _______  предоставленного по
__________________________________________________________________________.
    (указываются реквизиты документа о предоставлении жилого помещения)
    Приложение:
__________________________________________________________________________.
         (приводится перечень документов, приложенных к заявлению)
    "___" __________ 20__ г.            _____________/_____________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)