Приложение к Постановлению от 06.08.2012 г № 1327

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1. Фамилия ___________________________________________     
Имя _______________________________________________     
Отчество __________________________________________

Место
для
фотографии

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения закончили). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому
6. Были ли Вы судимы, когда и за что

    7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Месяц и год	Организация, должность	Адрес организации
поступления	ухода

8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактическое проживание), номер
контактного телефона ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан) _________________
___________________________________________________________________________
11. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования _______________________________________________________________
12. ИНН _______________________________________________________________
13. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных
сведений может повлечь отказ в приеме в члены добровольной народной
дружины.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен.
"___" ___________ 20__ г. Подпись __________