Приложение к Приказу от 31.07.2012 г № 65-О

                                 В Службу Республики Коми по лицензированию
                                 __________________________________________
                                        (Ф.И.О. руководителя органа Службы)
                                 __________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество гражданина
                                                    (в родительном падеже),
                                            наименование юридического лица)
                                       Адрес: (места жительства гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                         контактный тел.:__________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).
    "___" _________ 20__ г.                         Подпись _______________