Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 1158

                            РАЗРЕШЕНИЕ N _____
        на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
        по дорогам общего пользования местного значения в границах
           муниципального образования городского округа "Усинск"
    Вид перевозки (международная, междугородная, местная) _________________
    Вид разрешения (разовая, на срок) _____________________________________
    Разрешено выполнить ______ поездок в период с _________ по ____________
по маршруту: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Категория груза _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)
___________________________________________________________________________
    Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
    Наименование, адрес и телефон получателя груза:
___________________________________________________________________________
    Характеристика груза (наименование, габариты, масса)
___________________________________________________________________________
    Параметры транспортного средства:
    полная масса с грузом __________ т, в т.ч.: масса тягача ________ т,
    масса прицепа (полуприцепа) __________ т
    расстояние  между осями 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___
9 и т.д., м
    нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т
    габариты: длина ____ м, ширина ___ м, высота ___ м
    Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак)
___________________________________________________________________________
    Особые условия движения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
    Разрешение выдано Администрацией МО ГО "Усинск"
    Заведующий отделом промышленности
    и дорожного хозяйства администрации
    ______________________________                   ______________________
          (Фамилия, И.О.)                                (Подпись) М.П.
    "____" ___________ 20____ г.
    Организации,  согласовавшие  перевозку (указать организации, с которыми
орган,   выдавший   разрешение,  согласовал  перевозку,  и  рекомендованный
согласователем режим движения):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________

    А.  С  основными  положениями  и  требованиями  Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам
Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
    водитель(и) основного тягача  _________________________________________
                                        (фамилия, инициалы, подпись)
    лицо, сопровождающее груз _____________________________________________
                                        (фамилия, инициалы, подпись)

    Б.  Транспортное  средство  осмотрено представителем перевозчика груза,
который  удостоверяет,  что  оно соответствует требованиям Правил дорожного
движения  и  Инструкции по перевозке крупногабаритных и тяжеловесных грузов
автомобильным транспортом по дорогам Российской Федерации.
    _________________
       (должность)
    ____________________________                     ______________________
          (Фамилия, И.О.)                               (Подпись) М.П.
    "____" _____________ 20___ г.
    Без  пропуска,  выданного Госавтоинспекцией, и заполнения пунктов А и Б
разрешение недействительно!