Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 1158

                                                                Заместителю
                                                        главы администрации
                                                             МО ГО "Усинск"
                                      _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
              о получении специального разрешения на движение
             по автомобильным дорогам транспортного средства,
                осуществляющего перевозку крупногабаритного
                        и (или) тяжеловесного груза
    Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:
___________________________________________________________________________
    Маршрут   движения  (указать  названия  улиц,  через  которые  проходит
маршрут)
___________________________________________________________________________
    Вид необходимого разрешения:
    разовое на __________ перевозок по маршруту с __________ по ___________
    на срок с _____________ по ____________ без ограничения числа перевозок
    Категория   груза  _____________  Характеристика  груза  (наименование,
габариты, масса)
___________________________________________________________________________
    Параметры автопоезда:
    состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)
___________________________________________________________________________
    расстояние между осями  1 _____  2_____ 3 _____ 4 _____ 5 _____ 6 _____
7 ____ 8 ____ 9 и т.д., м
    нагрузки  на оси  _____ _____ _____ _____ ____ _____ _____ ____ ____, т
    полная масса ____ т
    габариты: длина _______ м, ширина ______ м, высота _______ м
    радиус поворота с грузом _____ м
    Предполагаемая скорость движения автопоезда _____ км/ч
    Вид сопровождения _____________________________________________________
    Схема    автопоезда    (заполняется    для   автотранспортных   средств
категории 2).
    Указать  на  схеме  все  участвующие в перевозке транспортные средства,
количество  осей  и  колес  на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки  по  осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно)
    Должность и фамилия перевозчика
    груза, подавшего заявку _______________________________________________
    Дата подачи заявки __________________                              М.П.
    Организациями    заявление    оформляется   на   фирменном   бланке   и
подписывается руководителем или его заместителями.
    Индивидуальными  предпринимателями,  при  отсутствии фирменного бланка,
заявление заверяется подписью и печатью.
    Физическим лицом заявление оформляется с указанием паспортных данных