Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 60/306-5 Перечень
Список
уполномоченных представителей
___________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Серия,
номер, дата
выдачи
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Адрес
места
жительства |
Основное
место
работы или
службы,
занимаемая
должность
(в случае
отсутствия
основного
места
работы или
службы род
занятий) |
Номер
телефона |
Полномочия
(перечень) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________ __________ _______________
(уполномоченный представитель избирательного (подпись) (инициалы,
объединения, заверяющий список кандидатов) фамилия)
МП
Примечания:
1. К списку прилагается решение избирательного объединения о
назначении уполномоченных представителей, заявление каждого уполномоченного
представителя о согласии осуществлять указанную деятельность.
2. Список уполномоченных представителей избирательного объединения
представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде в виде файла
формата *.doc