Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 60/307-5 Перечень
В окружную
избирательную комиссию
Эжвинского одномандатного
избирательного округа N 4
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Государственного
Совета Республики Коми V созыва по Эжвинскому одномандатному избирательному
округу N 4, как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения.
В случае избрания депутатом Государственного Совета Республики Коми V
созыва обязуюсь прекратить деятельность несовместимую со статусом депутата
Государственного Совета Республики Коми и в пятидневный срок со дня
получения мною извещения об избрании меня депутатом Государственного Совета
Республики Коми представить в окружную избирательную комиссию копию приказа
(иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со
статусом депутата Государственного Совета Республики Коми, либо копию
документа, удостоверяющего подачу мною в установленный срок заявления об
освобождении от таких обязанностей.
О себе сообщаю следующие сведения:
гражданство __________________________________________________________,
дата рождения ___________________, место рождения _____________________
(число, месяц, год)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной
__________________________________________________________________________,
населенный пункт, улица, дом, квартира)
вид документа ___________________, ____________________________________
(серия, номер и дата выдачи паспорта
или документа,
__________________________________________________________________________,
заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
образование ___________________________________________________________
(уровень образования)
___________________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,
__________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
__________________________________________________________________________,
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и
наименование представительного органа, депутатом которого является
кандидат)
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению
и статус в данной политической партии, данном общественном объединении) <*>
__________________________________________________________________________.
(наличие неснятой и непогашенной судимости)
___________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> Кандидат вправе указать свою принадлежность к политической партии
либо не более чем к одному общественному объединению, зарегистрированному
не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом
порядке, и свой статус в этой политической партии, этом общественном
объединении при условии представления вместе с заявлением документа,
подтверждающего указанные сведения и официально заверенного постоянно
действующим органом политической партии, иного общественного объединения
либо уполномоченным на то уставом политической партии, иного общественного
объединения действующим руководящим органом структурного подразделения
политической партии, иного общественного объединения.
Примечание:
Заявление оформляется рукописным способом либо в машиночитаемом виде.
При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.