Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 60/307-5 Перечень
Кандидату
______________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество доверенного
лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 1 статьи 43 Закона Республики Коми "О выборах
и референдумах в Республике Коми" даю согласие быть доверенным лицом
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
выдвинутого кандидатом в депутаты Государственного Совета Республики Коми V
созыва по Эжвинскому одномандатному избирательному округу N 4.
О себе сообщаю следующие сведения:
гражданство _____________________, дата рождения _____________________,
(число, месяц, год)
основное место работы или службы, занимаемая должность ________________
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность вид __________________, _____________
__________________________________________________________________________,
(серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт)
контактный телефон (факс) _____________.
Подтверждаю, что под ограничения, установленные частью 3 статьи 43
Закона Республики Коми "О выборах и референдумах в Республике Коми" не
подпадаю.
___________ _____________________ _________________________
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)