Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 60/307-5 Перечень
Список
доверенных лиц кандидата в депутаты Государственного
Совета Республики Коми V созыва
_________________________________________________________,
(инициалы, фамилия кандидата)
выдвинутого по Эжвинскому одномандатному
избирательному округу N 4
| N п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Дата
рождения |
Вид
документа,
серия,
номер,
дата
выдачи |
Место работы,
занимаемая
должность (в
случае
отсутствия
основного места
работы или
службы - род
занятий) |
Адрес
места
жительства |
Телефон,
факс |
| 1. |
|
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
|
| ... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| до 10. |
|
|
|
|
|
|
Дата _____________ ______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия кандидата)
Примечание: Вместе со списком доверенных лиц, являющихся
государственными или муниципальными служащими, представляются документы об
освобождении их от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период
отпуска), заявления об их согласии осуществлять соответствующую
деятельность.