Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 60/307-5 Перечень

                                    В _____________________________________
                                      (наименование избирательной комиссии)
                                    от кандидата в депутаты
                                    Государственного Совета Республики Коми
                                    V созыва по Эжвинскому одномандатному
                                    избирательному округу N 4

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской Федерации" я, __________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество кандидата)
__________________________________________________________________________,
выдвинутый  (зарегистрированный)  кандидатом  в  депутаты  Государственного
Совета Республики Коми V созыва по Эжвинскому одномандатному избирательному
округу N 4, назначаю членом
___________________________________________________________________________
    (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
с правом совещательного голоса ____________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
________________________________________________ и указываю сведения о нем:
    дата рождения _________________________,
                     (число, месяц, год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
                      район, город, населенный пункт, улица, дом, квартира
документ, удостоверяющий личность вид _______________, ____________________
__________________________________________________________________________,
            (серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
                      заменяющего паспорт гражданина)
контактный телефон _____________.
    Подтверждаю,  что назначенный мной член _________________ избирательной
комиссии __________________ с правом совещательного голоса под ограничения,
установленные  пунктом  21.1 статьи  29  Федерального  закона  "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской Федерации" не подпадает.
    Кандидат                                  _________ ___________________
                                              (подпись) (инициалы, фамилия)
    Дата