Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 1093

                                     Главе   администрации   муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     А.Р.Тяну
                                     от ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
                           полностью Ф.И.О. заявителя
паспорт серии ______________________ N ________ код подразделения _________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
___________________________________________________________________________
выдан "___" ______________ года ___________________________________________
                                          (когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
                              (полностью место фактического проживания)
__________________________________________, контактный телефон ____________
гражданство _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной ___________________________
                                                 (Ф.И.О. нотариуса, округ)
________________________________ "___" _______________ года, реестр N _____
от имени __________________________________________________________________
                               (полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________
                               (полностью место фактического проживания)
гражданство _______________________________________________________________
паспорт серии _________________ N _________ код подразделения _____________
___________________________________________________________________________
                 (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "_______" _____________ года ________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу  предоставить  земельный  участок,  находящийся  в  собственности
муниципального  образования  и  государственная собственность на который не
разграничена для __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (цель использования: создание, осуществление деятельности фермерского
                        хозяйства, его расширение)
___________________________________________________________________________
                    (испрашиваемое право, срок аренды)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (обоснование размеров приобретаемых участков: число членов фермерского
                       хозяйства, виды деятельности)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (предполагаемое местоположение земельных участков)
    К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" _____________ 2012 г.                        ____________________
                                                            (подпись)