Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 1092

                                     Главе   администрации   муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     А.Р.Тяну
                                     от ___________________________________
                                                 Ф.И.О. заявителя
                                     проживающего(-ей) по адресу:
                                     ______________________________________
                                     ______________________________________
                                     контактный тел.: _____________________

                            Заявление (жалоба)
    Изложение сути обращения (жалобы).
    "___" ____________ 20__ г.              Подпись заявителя _____________