Приложение к Постановлению от 03.07.2012 г № 1060
В Комитет по управлению
муниципальным имуществом
муниципального образования
городского округа "Усинск"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю согласие Комитету по управлению муниципальным имуществом муниципального
образования городского округа "Усинск" на обработку персональных данных
(осуществление всех действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3
Федерального закона "О персональных данных"), указанных в настоящем
заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги по выдаче
градостроительного плана земельного участка.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
(перечень необходимо подобрать к каждой конкретной услуге)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении
персональных данных. Сознаю, что в случае предоставления недостоверных
персональных данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим
образом.
____________________________________________
(Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)