Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 283

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   на получение разрешения для перевозки
               крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза
    Наименование,  адрес,  ИНН/КПП,  расчетный  счет  и телефон перевозчика
груза: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через которые проходит
маршрут): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Вид необходимого разрешения:
    - разовое на _______ перевозок по маршруту с ___________ по __________,
    - на срок с ___________ по ___________ без ограничения числа перевозок.
    Категория  груза  ________;  (до  60,0  т  -  категория 1, более 60,0 т
категория - 2)
    Характеристика  груза  (наименование,  габариты,  масса) ______________
___________________________________________________________________________
    Параметры автопоезда:
    -  состав  (марка, модель, гос. номер транспортного средства и прицепа,
масса в снаряженном состоянии):
    Тягач: _______________________________________________ масса __________
    Прицеп: ______________________________________________ масса __________
    - расстояния между осями 1 __ 2 __ 3 __ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9
и т.д., м.
    - нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___, т.
    - полная масса ___________ т.
    - габариты: длина _________ м, ширина _________ м, высота __________ м.
    Радиус поворота с грузом ______ м
    Предполагаемая скорость движения автопоезда ______________________ км/ч
    Вид сопровождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Схема  автопоезда  (заполняется  для автотранспортных средств категории
2),  указать  на  схеме  все участвующие в перевозке транспортные средства,
количество  осей  и  колес  на них, их взаимное расположение, распределение
нагрузки  по  осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного
распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена
к заявке отдельно)
    Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку
    _______________________________________________________________________
    Дата подачи заявки ______________________                       МП