Приложение к Распоряжению от 29.06.2012 г № 336

                                       Руководителю           администрации
                                       Эжвинского      района     МО     ГО
                                       "Сыктывкар"
                                       ____________________________________
                                       ____________________________________
                                        (Ф.И.О. гражданина или наименование
                                                 юридического лица)
                                       ____________________________________
                                        почтовый  адрес, по которому должен
                                        быть направлен ответ ______________
                                        ___________________________________
                                        контактный тел.: __________________

                                  ЗАЯВКА
___________________________________________________________________________
                         наименование организации
просит выдать ордер (разрешение) на производство земляных работ по адресу с
указанием              точного              места              производства
работ: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    вид работы: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    в связи с _____________________________________________________________
    кому: _________________________________________________________________
    контактный телефон ____________________________________________________
    сроком с "__" ____________ 201__ г. по "__" ____________ 201__ г.
    смена с "____" час. до "____" час., количество смен ___________________
    Доверенность   N   _______   от   "___"______________  201__  г. выдал:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение: схема, гарантийное заявление и т.д.
    Руководитель    ______________________     ____________________________
        М.П.               подпись                  расшифровка подписи