Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 6/2215

                             Главе Администрации муниципального образования
                             "______________________"
                             ______________________________________________
                                 (наименование организации, юридический
                             ______________________________________________
                                        адрес, контактные телефоны)
                             ______________________________________________
                                (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные
                                        данные, адрес по прописке)
                                  Жалоба
                       (Изложение по сути обращения)
    ______________      ____________________      _________________________
       (дата)             Ф.И.О., должность            подпись, печать