Приложение к Распоряжению от 27.06.2012 г № 323 Анкета
Анкета-заявление для наведения архивной справки по документам архива администрации эжвинского района мо го «Сыктывкар» (рекомендуемая форма)
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ФАМИЛИЯ │ │ │(печатными буквами) │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ИМЯ │ │ │(печатными буквами) │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │ОТЧЕСТВО │ │ │(печатными буквами) │ │ ├──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤ │Число, месяц, год рождения "_____" ____________ ______ года │ ├──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤ │Если были изменения фамилии, или│ │ │имени, или отчества, или иных анкетных├──────────────────────────────────┤ │данных, указать прежнее │ │ │(подчеркнуть изменения) ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Полное наименование организации (по│ │ │трудовой книжке) ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Цех, структурное подразделение │ │ │ ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Занимаемая должность (должности) │ │ │ ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Прошу подтвердить время работы │1) с "____" _____________ _____ г.│ │ │ по "____" _____________ _____ г.│ │ │2) с "____" _____________ _____ г.│ │ │ по "____" _____________ _____ г.│ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Прошу подтвердить размер заработной│ с "____" _____________ _____ г. │ │платы, указать за какие годы, но (не│по "____" _____________ _____ г. │ │более 60 месяцев) подряд │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Прошу выдать справку о районном│ │ │(поясном) коэффициенте (для лиц,│ │ │выехавших за пределы Республики Коми,│ │ │но ранее проживающих и работавших на│ │ │предприятиях в Коми) │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Для находившихся во время работы в│ │ │отпуске(-ках) по уходу за ребенком│ │ │(детьми) указать: │ │ │а) дату рождения ребенка: │а) "____" ______________ ______ г.│ │(число, месяц, год); │ "____" ______________ ______ г.│ │ │ "____" ______________ ______ г.│ │б) период отпуска(-ов): │б) отпуска по уходу за ребенком│ │(число, месяц, год) │(детьми): │ │ │с ___________ г. по ___________ г.│ │ │с ___________ г. по ___________ г.│ │ │с ___________ г. по ___________ г.│ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Для каких целей нужна архивная справка│ │ │(архивная копия, архивная выписка) │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Контактный телефон │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Индекс и почтовый адрес заявителя, или│ │ │кому выдать архивную справку ├──────────────────────────────────┤ │(указать фамилию, имя, отчество) │ │ │ ├──────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ │Дата "_____" __________ 20___ г. │Личная подпись │ │ │___________________ │ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘