Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 06/1133 Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
               о даче согласия на обмен жилыми помещениями,
              предоставленными по договорам социального найма
    Я, наниматель ________________________________________________________,
                                  (фамилия, имя, отчество)
паспорт серия ________ N ________________, выдан ____ _____________________
                                                          (кем, когда)
__________________________________________________________________________,
телефоны: домашний ___________, служебный ____________, сотовый ___________
проживающий по адресу: ___________________________________________________,
ул. ________________________________________, дом N ________, кв. ________,
жилое помещение находится в собственности
___________________________________________________________________________
                        (наименование наймодателя)
    Предлагаю к обмену занимаемое жилое помещение, состоящее из ___________
___________________________________________________________________________
(указать  -  отдельная квартира или комнаты, общую и жилую площадь, смежные
или изолированные комнаты)
__________________________________________________________________________,
на _______ этаже _____-этажного дома _____________________________________,
                                        (кирпичный, панельный, блочный,
                                             деревянный, смешанный)
имеющего         следующие           виды                  благоустройства:
__________________________________________________________________________,
(перечислить виды благоустройства)
кухня: площадью ______ кв.м, санузел ____ кв.м (совмещенный или раздельный)
в квартире ________ комнат, семей _______, человек _______
    Я  и члены семьи не состоим на учете в диспансерах психоневрологическом
и  туберкулезном, и не страдаем хроническими заболеваниями, не позволяющими
проживать в коммунальной квартире.
    В указанном жилом помещении я, наниматель _____________________________
                                                (фамилия, имя, отчество)
проживаю  с "___" ______________ _____ года  на  основании/условиях (нужное
подчеркнуть)     договора     социального     найма    N    ____________ от
___________ 20__ г., выданного ____________________________________________
                                                   (кем)
на _______ чел.
    Указанное жилое помещение получил
___________________________________________________________________________
 (как очередник, по улучшению жилищных условий, по реконструкции, сносу,
                                  обмену,
___________________________________________________________________________
 если по обмену, указать адрес, по которому проживал до обмена, и размер
                             жилого помещения)
    В  указанном  жилом  помещении  в  настоящее  время зарегистрированы по
месту жительства, включая нанимателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого года проживает в жилом помещении	Откуда и когда прибыл в это жилое помещение
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

    Сведения  об  отсутствующих  членах семьи нанимателя, сохраняющих право
на жилое помещение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Сохранил право на жилое помещение	Утратил право на жилое помещение
1	2	3	4	5	6
1
2

    Причины обмена: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я,  наниматель  ___________________________________,  и все члены семьи
желаем произвести обмен с нанимателем ____________________________________,
проживающим по адресу: гор. ________________, ул. ________________________,
дом N ________, кв. ________, на жилое помещение, состоящее из ___________,
общей площадью _________________ кв.м, жилая площадь _________________ кв.м
    При  разъезде  укажите жилое помещение, куда переезжают остальные члены
семьи:
    1._____________________________________________________________________
    2._____________________________________________________________________
    3._____________________________________________________________________
    Указанное  жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к нему не
имеем.
    Подписи: наниматель __________________________________________________,
    члены семьи ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    За    предоставление    недостоверных    сведений    заявители    несут
ответственность, предусмотренную законодательством.
    Документы сдал:
    Наниматель ____________________________________________________________
                                (фамилия, имя, отчество)
паспорт (удостоверение личности) серия _____ N _______, выдан
___________________________________________________________________________
                               (кем, когда)
_________________ _________________________________________________________
    (подпись)                       (расшифровка подписи)
    Представитель нанимателя _____________________________________________,
                                        (фамилия, имя, отчество)
паспорт (удостоверение личности): серия _______ N _____, выдан ____________
___________________________________________________________________________
                               (кем, когда)
доверенность: _____________________________________________________________
                                     (реквизиты)
__________________ ________________________________________________________
    (подпись)                       (расшифровка подписи)
    Дата "____" _______________ 200__ г.
    Сотрудник, принявший документы: ____________  _________________________
                                      (подпись)     (расшифровка подписи)
    Дата "____" _______________ 200__ г.