Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 1116

                                    Директору муниципального бюджетного
                                    учреждения "Центр социальной поддержки
                                    населения" муниципального образования
                                    городского округа "Воркута"
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
                                    от ____________________________________
                                    неработающего пенсионера
                                    проживающего(ей) по адресу гор. Воркута
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    _______________________________________
                                    дом. телефон N ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначенную  ежемесячную денежную выплату перечислять на мое имя
в Воркутинское отделение Сбербанка России N 7128 филиал N ________________,
лицевой счет N ___________________.
    Обязуюсь  в  месячный  срок  сообщать  в  МБУ  "ЦСПН" МО ГО "Воркута" о
наступлении   обстоятельств,   влекущих  прекращение  ежемесячной  денежной
выплаты.
    "___" _____________ 20__ г.
                                 __________________ (_____________________)
                                       подпись           Ф.И.О. подпись