Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 1366

                     В ____________________________________________________
                              (наименование органа муниципального контроля)
                     ______________________________________________________
                       (Ф.И.О. руководителя органа муниципального контроля)
                     ______________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество гражданина (в родительном
                                   падеже), наименование юридического лица)
                     ______________________________________________________
                                       Адрес: (места жительства гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                     ______________________________________________________
                                        контактный тел.: __________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).
    "__" ____________ 20__ г.                       Подпись _______________