Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 1365

                            В _____________________________________________
                              (наименование органа муниципального контроля)
                            _______________________________________________
                                 (Ф.И.О. руководителя органа муниципального
                                                                  контроля)
                            _______________________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество гражданина
                                                    (в родительном падеже),
                                            наименование юридического лица)
                                       Адрес: (места жительства гражданина,
                                        местонахождение юридического лица):
                            _______________________________________________
                            _______________________________________________
                                         контактный тел.:__________________

                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДЛОЖЕНИЕ, ЖАЛОБА)
    Изложение сути обращения (заявления, предложения, жалобы).
    "___" ________ 20__ г.                          Подпись _______________