Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 1368

                              Кому ________________________________________
                              (наименование     органа,    предоставляющего
                              муниципальную   услугу,   должностного   лица
                              органа,     предоставляющего    муниципальную
                              услугу,   либо    муниципального   служащего,
                              решения  и  действия   (бездействие)  которых
                              обжалуются)
                              От кого _____________________________________
                              (фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при
                              наличии),   сведения   о   месте   жительства
                              заявителя    -    физического    лица    либо
                              наименование,  сведения   о   местонахождении
                              заявителя - юридического лица,  а также номер
                              (номера) контактного телефона, адрес (адреса)
                              электронной  почты  (при наличии)  и почтовый
                              адрес, по которым должен быть направлен ответ
                              заявителю)

                                  Жалоба
    Приложение: наименование документов, прилагаемых к жалобе
    _________________ _____________________ _______________________________
          дата               подпись                    Ф.И.О.