Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 1368

    _______________________
    (регистрационный номер)
                            В _____________________________________________
                              (указать наименование уполномоченного органа)
    _______________________
      (дата регистрации)

                                  ЗАПРОС
на осуществление расчета в счет возмещения вреда, причиненного транспортным
средством, и получения специального разрешения на движение по автомобильным
 дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесных и
(или) крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим по дорогам местного
              значения в границах муниципального образования
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
                  и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
                       (оформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

    осуществляющего  перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
(согласно приложению) по маршруту
___________________________________________________________________________
(маршрут  (с  указанием  начального,  основных  промежуточных  и  конечного
пунктов  автомобильных  дорог,  по  которым  проходит маршрут транспортного
средства,  осуществляющего  перевозку тяжеловесных и (или) крупногабаритных
грузов).
___________________________________________________________________________
    на срок действия с ________________________ по ________________________
    Местонахождение заявителя _____________________________________________
                                    (индекс, почтовый адрес заявителя)
    Телефон (с указанием кода города) ________________ Факс _______________
    ИНН _______________________________ ОГРН ______________________________
___________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
    Необходимые  документы  к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
___________________________________________________________________________
                       (должность, Ф.И.О., подпись)
    "__" _______________ 20__ г.     М.П.
    Организациями    заявление    оформляется   на   фирменном   бланке   и
подписывается руководителем или его заместителями.
    Индивидуальными  предпринимателями,  при  отсутствии фирменного бланка,
заявление   заверяется  подписью  и  печатью.
    Физическим лицом заявление оформляется с указанием паспортных данных.